Fecha...................................
PROPIETARIO
APELLIDO( Sr./ Sta./ Sra.).......................................NOMBRE .......................................................
DIRECCION ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Código postal..............................................
Tel. (mañana) ..................................................... (tarde) ...................................................................
Fax ....................................................Correo electrónico...................................................................
INFORMACIÓN DEL ANIMAL
Nombre ..................................... Raza .................................. (Si es un cruce puro escriba la raza predominante, por ejemplo: Pequinés x Terrier, si no, cruzado o mestizo)
Color............................................. Capa............................... Sexo ...............................................
Fecha de nacimiento/edad...............................................................................................................
Identificación..............................................................................................................................
Tatuaje............................... Microchip..................... Otros........................................................
Día de adquisición .................................................. Lugar de adquisición.............................................................
Fecha de vacunación. Vacuna ...........................................................................................................
Contra qué enfermedades..................................................................................................................
Fecha de revacunación.................................
Resumen de desparasitación y control de pulgas..............................................................................
¿Tiene usted alguna otra mascota? Por favor escriba resumidamente los detalles e historia clínica. ..................................................................................................................................................
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Historia
Fecha del último tratamiento..........................................................................................
Nombre y dirección del Veterinario ..................................................................................................
¿Sigue teniendo algún problema?.......................................................................................................
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PROBLEMA ACTUAL ..................................................................................................................
Duración ............................................................................................................................................
¿Hay algún otro animal afectado?.....................................................................................................
